La siniestralidad del sistema de EPS a junio de este año alcanzó un nivel promedio de 85%, una cifra elevada que afecta directamente a los usuarios, debido a que esta situación deriva en una fuerte presión de las compañías sobre los afiliados, quienes cada año soportan los ajustes o aumentos de sus aportes, deducibles y copagos.
El Ing. Héctor Begazo, Director de La Protectora Salud, señaló que el modelo curativo que prevalece en el sistema de salud peruano, y especialmente en las EPS, genera siniestralidades altas, cuyos ajustes se expresan en el incremento de deducibles y coaseguros, además de aumentos en el aporte mensual por afiliado que cada EPS necesita para cubrir los siniestros.
En el largo plazo, esta situación ha generado un deterioro del sistema, pues desde hace algunos años ya se observa que el número de afiliados a las EPS no registra un aumento significativo. En la actualidad y después de más de una década de operación de las EPS, solo lograron afiliar a cerca de 800,000 personas, para un mercado potencial de más de 8 millones de personas aseguradas en EsSalud.
En tal sentido, advirtió que es necesario cambiar el sistema hacia un modelo preventivo, es decir diseñar modelos de atención que privilegien la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad y cuyos ratios de gestión de estas actividades sean monitoreados mensualmente. En resumen, un conjunto de estrategias que en el largo plazo permitirá reducir la siniestralidad a niveles sostenibles para las compañías prestadoras de salud.
“El sistema de salud se dinamizaría, al diseñar planes con un enfoque preventivo cuyo costo debería ser menor a los planes actuales, permitiendo que más peruanos puedan acceder a planes de las EPS”, dijo.
Según la experiencia de Protectora en el diseño de planes con enfoque preventivo, explicó que en el caso de un cliente, a través de este modelo se logró reducir los costos médicos del Plan en un 20% e incrementar el nivel de satisfacción de los usuarios a 98%.
“Para reducir la siniestralidad debe existir una perfecta alineación entre la EPS y la Empresa Cliente, respecto a definir qué resultados en salud quieren para sus colaboradores y familiares, a partir de esa definición se pueden construir diversas estrategias para gestionar la salud y controlar la siniestralidad”, dijo.
De esta manera, comentó que el Gobierno debería “evaluar” otras experiencias y profundizar en el País, la universalización de la salud sobre planes cuyo modelo de atención, privilegie la prevención, facilitando recursos públicos o el crédito de EsSalud a todas la IAFAS (vigiladas por SUSALUD) que oferten planes con estrategias de cuidado personalizado a los afiliados, no solo para los trabajadores activos, sino también para los mayores de 65 años.
